• Herbert Calderón Alemán, CPP, PCI, PSP, CFE

Error humano, amenaza no considerada en un sistema de gestión de riesgos


Como profesionales responsables y luego de haber culminado un cuidadoso proceso de análisis de riesgos y el consecuente modelo de gestión, se debe de tomar en cuenta con mucha lógica, todas las amenazas posibles considerando que en todos los procesos interviene el factor humano. Por ello, debemos ser conscientes de que las personas pueden equivocarse.




Entrando en este campo del error humano, lo podemos observar de dos formas: el enfoque personal relacionado con las fallas humanas como: olvido, falta de atención, debilidad moral, distracción, incapacidad en general. Lo usual es superarlo con capacitaciones, inducciones, filtros adecuados, sanciones, comparaciones, re entrenamientos.


En el otro aspecto, tomamos en cuenta el enfoque sistémico, con el principio de que el hombre es imperfecto y que genera errores y consecuencias lamentables por lo tanto el sistema debe protegerse, las fallas del sistema generan errores humanos.

En nuestro ámbito de aplicación, debemos de considerar estas posibilidades de errores personales desde el equipo de trabajo, así como los errores o malintencionadas acciones que ocasionarán daño, es así como el sistema con sus procedimientos, controles, políticas debe minimizarlos. Y el enfoque sistémico, en forma dinámica debe medir las vulnerabilidades del sistema, tema muy relacionado con el principio del Queso Suizo, la cual distingue entre los errores propios del comportamiento humano, los errores activos, los errores estructurales del diseño de los procesos y los errores latentes, con el fin de poder visualizarlos y tratarlos separadamente.


De acuerdo a James Reason (1995), autor de la teoría del Modelo del Queso Suizo, las organizaciones establecen de forma natural barreras para impedir que las amenazas exteriores al sistema puedan llegar a causar daño. Estas barreras que se van construyendo dentro del proceso son imaginadas por el autor como láminas de queso suizo con agujeros. Estos agujeros corresponden a los errores activos y errores latentes, que existen en cualquier proceso, y que continuamente se están abriendo, cerrando y cambiando de ubicación. Cuando se “alinean” hacen que la amenaza se materialice, produciendo daños.


Sin embargo, la estrategia más apropiada para la reducción de errores seria:

A. Reducción de errores, acción que nos lleva a un análisis sobre el mismo lugar o función de la persona, cómo podrían ser medidas puntuales a la persona en cuanto a las condiciones de operación como en el centro de control, en el puesto de vigilancia en los aspectos de comunicaciones, capacitación.

B. Captación de errores, empleado en forma preventiva como levantar, observar, estudiar posibles agentes generadores de errores. Esto se logra con inspecciones, auditorias, ensayos, informes de las personas.

C. Tolerancia al error, tal vez el más importante, consiste en crear márgenes de error sin que la gravedad del mismo afecte al sistema, de presentarse se buscaría una intervención inmediata o cursos de acción. Sin embargo, tenemos que utilizar metodología de análisis de fallas y así evitar consecuencias.



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